Anticoagulantes: prevenção fenômenos tromboembólicos

Em primeiro lugar nesse texto os fatores prognósticos e o uso dos escores de risco que guiam a decisão quanto à indicação de anticoagulantes orais na prevenção de fenômenos tromboembólicos em pacientes com Fibrilação Atrial (FA). Certamente esse post comenta as principais informações trazidas pelas Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial (1).

Fatores prognósticos

Como resultado, a já conhecida Tríade de Virchow, que descreve as principais causas da formação de trombos, inclui:

1. Estase sanguínea atrial;
2. Lesão endotelial;
3. Aumento da trombogenicidade sanguínea, própria das arritmias.

Portanto é importante observar que todas as três condições estão presentes nos pacientes com FA. A FA é, portanto a principal fonte emboligênica de origem cardíaca. Reconhecer a associação entre a FA e os fenômenos tromboembólicos é extremamente importante, assim como intervir de maneira correta na prevenção de tais fenômenos em pacientes com FA. A indicação de anticoagulantes orais para pacientes com FA tendo como objetivo a prevenção de fenômenos tromboembólicos é altamente recomendada. No entanto, nem todos os pacientes com FA desenvolvem quadro de tromboembolismo, o que sugere que, além da Tríade de Virchow, outros fatores podem ser determinantes para a ocorrência de fenômenos tromboembólicos.

Avaliação de risco para AVC

Em pacientes com FA, o risco para AVC está diretamente relacionado com a presença de determinados fatores. Portanto com base em evidências científicas, esses fatores certamente foram selecionados para a construção do escore atualmente mais utilizado na prática clínica para a decisão quanto à indicação do uso de anticoagulantes orais em pacientes com FA. A aplicação do escore de risco 2009 Birmingham ou CHA2DS2-VASc (2) guiará a decisão do médico de maneira segura e objetiva. Para clarificar, esse escore classifica os pacientes com FA em baixo, moderado ou alto risco para AVC.

Interpretação clínica do escore CHA2DS2-VASc:

• Escore 0: Não há necessidade de anticoagulantes orais
• Escore 1: risco intermediário para evento tromboembólico. A terapia antitrombolítica pode ser instituída. A decisão deve considerar o risco de sangramento e a opinião informada do paciente.
• Escore 3: indicados anticoagulantes orais, devendo sempre ser ponderado o risco para sangramento.

Enquanto isso, o estudo que validou o escore de risco CHA2DS2-VASc descreve ainda uma segunda forma de realizar a avaliação quanto ao risco de eventos tromboembólicos que considera exatamente os mesmos parâmetros. No entanto, em formato de fluxograma de decisão: .

Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach,

Avaliação de risco para hemorragias

Além da avaliação de risco para AVC, é recomendável a avaliação do risco para hemorragias. O escore sugerido pelas Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial para avaliação do risco de hemorragias é o HAS-BLED (3). Portanto vale ressaltar que a pontuação desse escore não contraindica o uso de anticoagulantes, apenas determina o risco que o paciente tem para o desenvolvimento de hemorragias, guiando a decisão médica e os cuidados a serem instituídos nos pacientes em uso de anticoagulantes orais.

Interpretação clínica HAS-BLED: Pontuação > 3 indica maior risco para hemorragias pelos anticoagulantes orais. A pontuação do escore não contraindica o uso, mas alerta para a necessidade de orientações e cuidados especiais para tornar a terapêutica realmente segura. Os escores de risco preconizados pelas Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrialsão ferramentas de fácil aplicação, capazes de auxiliar de maneira objetiva na indicação do uso de anticoagulantes orais. Portanto a utilização desses escores faz com que a prevenção de fenômenos tromboembólicos entre os pacientes com FA seja realizada de maneira segura e cientificamente embasada.

Referências

1. Magalhães, LP; Figueiredo, MJO; Cintra, FD; Saad, EB; Kuniyoshi, RR, et al. II Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arquivo Brasileiro de Cardiologia. 2016, 106(4). Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v106n4s2/0066-782X-abc-106-04-s2-0001.pdf>.
2. Lip, GY; Nieuwlaat, R; Pisters, R; Lane, DA; Crijns, HJ. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the euro heart survey on atrial fibrillation. Chest. 2010, 137(2):263-72.
3. Lip, GY; H, Frison; L, Halperin; JL, Lane, DA. Comparative validation of a novel risk score for predicting bleeding risk in anticoagulated patients with atrial fibrillation: the HAS-BLED (Hypertension, Abnormal Renal/Liver Function, Stroke, Bleeding History or Predisposition, Labile INR, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly) score. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 57 (2):173–80.

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