AUGUSTUS Trial – New England Journal of Medicine

TERAPIA ANTITROMBÓTICA APÓS SÍNDROME CORONARIANA AGUDA OU ANGIOPLASTIA NA FIBRILAÇÃO ATRIAL – AUGUSTUS TRIAL

Dra. Isabela Cabello Abouchedid

O estudo

O AUGUSTUS Trial é um dos estudos que vem mais se destacando neste ano, pois aborda um tema que gera dúvidas na maioria dos cardiologistas: O que fazer quando o paciente é portador de Fibrilação Atrial permanente e infartou ou fez uma Angioplastia recentemente? Anticoagulação somente ou Terapia Dupla (anticoagulante + antiagregante plaquetário) ou Terapia Tripla (anticoagulante + 2 antiagregantes plaquetários)?

Na tentativa de esclarecer tais questionamentos e dar uma “luz” no manejo do paciente com fibrilação atrial e síndrome coronariana aguda ou angioplastia recente foi desenvolvido este estudo na Duke University (AUGUSTUS Trial) , cujo um dos autores é o médico brasileiro Dr. Renato Lopes, e publicado no New England Journal of Medicine.

O presente Trial é um estudo fatorial 2 x 2, ou seja, testa 2 hipóteses. Em pacientes com Fibrilação atrial e que eram portadores de Síndrome coronariana aguda ou que tinham sido submetidos a Angioplastia recente e que estavam em uso de um inibidor P2Y12 foram formuladas duas perguntas para serem respondidas pelo presente estudo, são elas: 1 – Nestes pacientes será melhor usar Varfarina ou Apixabana na dose usual de 5 mg 2 x dia? 2 – Optada por Varfarina ou Apixabana, será melhor usar AAS (terapia tripla) ou placebo por 6 meses?

A escolha do agente inibidor da P2Y12 ficou a cargo do médico assistente, sendo o Clopidogrel usado em 92.6% dos casos. O desfecho primário foi hemorragia grave clinicamente relevante e o secundário incluiu hospitalização ou morte e eventos isquêmicos como AVC, infarto agudo do miocárdio, trombose intrastent e necessidade de revascularização de urgência.

Números

Foram incluídos 4614 pacientes de 33 países no AUGUSTUS Trial. Não houve interações significativas entre os dois fatores de randomização nos desfechos primários ou secundários. Sangramento clinicamente relevante foi observado em 10.5% dos pacientes que receberam inibidor P2Y12 + Apixaban em comparação em 14.7% dos pacientes que receberam inibidor P2Y12 + Varfarina. Nos pacientes que receberam inibidor P2Y12 + Aspirina foi observado sangramento clinicamente relevante em 16.1% em comparação, aqueles receberam inibidor P2Y12 + Placebo, 9% apresentaram sangramento.

Quando avaliou sangramento clinicamente relevante nos 4 grupos: Apixabana + placebo; Apixabana + Aspirina; Varfarina + Placebo; Varfarina + Aspirina, foi visto que os pacientes que receberam Varfarina + Aspirina apresentaram maior sangramento (18.7%) e os que apresentaram menor sangramento foram os que receberam Apixabana + Placebo (7.3%).

No desfecho secundário morte + hospitalização, pacientes do grupo que recebeu

Apixabana tiveram menor incidência de morte ou hospitalização do que aqueles no grupo antagonista da Vitamina K – Varfarina (23.5% vs. 27.4%) e uma incidência similar de eventos isquêmicos. Porém quando analisou-se os quatro grupos: Apixabana + placebo; Apixabana + Aspirina; Varfarina + Placebo; Varfarina + Aspirina, foi visto que os pacientes do grupo Apixabana + placebo tiveram menor índice de hospitalização (5.5%) em comparação ao grupo de terapia tripla (varfarina + Aspirina + Inibidor da P2Y12) que apresentaram maior índice.

No desfecho secundário morte + desfechos isquêmicos não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, porém foi notado que o grupo que usou Apixabana teve menos AVC (0.6%).

O presente estudo conclui que em pacientes com fibrilação atrial e síndrome coronariana aguda ou com Angioplastia recente recebendo inibidor de P2Y12, um regime antitrombótico que incluiu Apixabana sem Aspirina, resultou em menos sangramento e menos hospitalizações e ausência de diferenças significativas na incidência de eventos isquêmicos em comparação a regimes que incluíram antagonista da Vitamina K, Aspirina ou ambos.

Considerações relevantes sobre o estudo: 

• Apesar de ser um dos Trials mais importantes sobre o tema FA e síndrome coronariana ou angioplastia recentes atualmente, este não foi capaz de comprovar se a terapia dupla é tão efetiva quanto a tripla para evitar novos eventos isquêmicos ou trombose intrastent, ressaltando que nenhum dos 3 estudos contemporâneos ( PIONER AF-PCI; RE-DUAL PCI e o RE-LY) envolvendo os novos anticoagulantes orais em pacientes com FA e ICP,  incluindo o próprio estudo em questão,  foram projetados para serem grandes o suficiente para detectar diferenças pequenas, mas potencialmente significativas, na incidência de eventos isquêmicos.

• Diante dos dados expostos pelo estudo a tomada de decisão clínica deve continuar baseada em uma avaliação dos três principais fatores de risco: acidente vascular cerebral cardioembólico, eventos isquêmicos coronarianos e sangramento.Por exemplo, em pacientes com baixo risco de eventos trombóticos submetidos a angioplastia eletiva que não apresentam características clínicas ou angiográficas de alto risco ou alto risco de sangramento, a omissão precoce da terapia com aspirina e o tratamento com anticoagulante oral associado ao clopidogrel são inteiramente justificáveis.Porém, em pacientes submetidos a angioplastia complexa, multiarterial ou de alto risco ou naqueles com síndrome coronariana aguda de alto risco, a aspirina provavelmente não deve ser rotineiramente omitida por várias semanas ou mais, dependendo do risco de sangramento, sendo possivelmente interessante manter terapia tripla por algumas semanas devido ao aumento do risco de eventos isquêmicos.

Referências bibliográficas:

1. Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al., AUGUSTUS Investigators. Antithrombotic Therapy After Acute Coronary Syndrome or PCI in Atrial Fibrillation.N Engl J Med 2019;380:1509-24.
2. Editorial:RefiningAntithromboticTherapyforAtrialFibrillationand Acute Coronary Syndromes or PCI. N Engl J Med 2019;380:1580-1.
3. Lapa,E. “Fibrilação atrial e angioplastia ou infarto recente: como fica o esquema antitrombótico?” https://cardiopapers.com.br/fibrilacao-atrial-e- angioplastia-ou-infarto-recente-como-fica-o-esquema-antitrombotico/

Leia também as novidades na Atualização das Diretrizes Americanas de Fibrilação Atrial https://www.ecgweb.com.br/diretrizes-americanas-fibrilacao-atrial/ resumida num outro post.