ATUALIZAÇÃO DIRETRIZES AMERICANAS FIBRILAÇÃO ATRIAL

ATUALIZAÇÃO DAS DIRETRIZES AMERICANAS DE FIBRILAÇÃO ATRIAL: PORTANTO O QUE HÁ DE NOVO?

Dra. Isabela Cabello Abouchedid

Fibrilação atrial de etiologia valvar e não valvar 

• Finalmente a definição clara entre Fibrilação atrial de etiologia valvar e não valvar. Fibrilação atrial de etiologia valvar trata-se de pacientes portadores de estenose mitral moderada ou importante (que potencialmente necessitarão de alguma intervenção cirúrgica no futuro) e dos portadores de prótese valvar mecânica. Se o paciente tiver outro tipo de valvopatia que não a supracitada e/ou se for portador de prótese biológica classifica-se como Fibrilação atrial de etiologia não valvar.

• Para FA valvar NÃO se calcula CHADSVASC, este só é usado para FA de etiologia não valvar. Para fibrilação atrial valvar recomenda-se anticoagulação com Varfarina.

• Em pacientes portadores de Fibrilação atrial de etiologia Valvar (FA valvar) é recomendada a anticoagulação com Varfarina. Sendo que o INR deve ser determinado pelo menos semanalmente durante o início da terapêutica anticoagulante. E repetido mensalmente (se o INR vem se apresentando em nível recomendado e estável). 

• A seleção da terapia anticoagulante usada, portanto deve basear-se sobretudo no risco de tromboembolismo, independente de o padrão da Fibrilação atrial ser paroxístico, persistente ou permanente, sendo o escore CHADSVASC recomendado para avaliação do risco de acidente vascular cerebral.

Terapias

• Para pacientes com FA não valvar e um escore de CHADSVASC de 0 em homense 1 em mulheresnão necessita anticoagular.

• Nos pacientes com FA não valvar com CHADSVASC ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres faz -se necessária a anticoagulação. 

• Para pacientes com FA que tenham escore CHADSVASC ≥ 2 em homensou ≥ 3 em mulheres e que tenham Doença Renal crônica (ClCr < 15 mL/min) considerar a administração de Varfarina (INR 2,0 a 3,0) ou Apixabana              ( recomendação fraca – IIb – B).

• A terapia de “ponte” com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular após a suspensão da Varfarina é indicada para pacientes portadores de FA e próteses mecânicas (baseado no estudo BRIDGE). Portanto deve-se individualizar em outros casos, sempre levando em consideração os riscos para AVC ,sangramento e o tempo que o paciente ficará sem anticoagulação.

• Para pacientes com FA não valvar e CHADSVASC = 1 em homens e 2 em mulheres, considerar a prescrição de um anticoagulante oral para redução do risco de AVC tromboembólico.Os autores consideraram estudos recentes de uma grande coorte de pacientes com FA, no qual observaram o benefício da anticoagulação entre pacientes com FA que têm fator de risco de FA não relacionado ao sexo (escore CHADSVASC de 1 no sexo masculino e 2 no feminino.Os autores descobriram que pacientes não anticoagulados com escore CHADSVASC de 1 em homens e 2 em mulheres tiveram um risco aumentado de eventos cardiovasculares durante o acompanhamento.

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Novos Anticoagulantes (NOACS) são preferidos para anticoagulação de FA não valvar

• Houve a inclusão da Edoxabana (30 ou 60 mg 1x por dia) como opção de anticoagulação. Um dos estudos utilizados como base para esta indicação foi o estudo ENGAGE – TIMI 48. Como resultado, demonstrou que a edoxabana não é inferior a Varfarina na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) e de eventos tromboembólicos. Porém esteve associado com baixos índices de sangramento e morte por causas cardiovasculares.

• Recomenda-se para os pacientes portadores de Fibrilação atrial não valvar o uso dos Novos anticoagulantes – NOACS (Dabigatrana, Rivaroxabana, Apixabana e Edoxabana), pois foram não inferiores e , em alguns estudos, superiores à Varfarina na prevenção do AVC e de eventos tromboembólicos, e foram associados a menores riscos de sangramento grave.

•  As funções renal e hepática (principalmente para os inibidores do fator Xa – Apixabana, Rivaroxabana e Edoxabana), devem  ser avaliadas antes do início de um NOAC. Os NOACS não são recomendados para pacientes portadores de severa disfunção hepática.

• Pacientes que tenham Doença renal crônica com clearance de creatinina  (ClCr ) < 15 mL/min, não usar Edoxabana, Rivaroxabana e Dabigatrana. 

• É indicado o uso dos antagonistas de Dabigatrana, o Idarucizumab, e da Rivaroxabana ou Apixabana, a Andexanina alfa, em casos de sangramentos com risco de morte não controladas e casos de emergência.

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Fibrilação Atrial e sua Duração

• Para pacientes com FA ou flutter atrial com duração inferior a 48 horas e pontuação CHADSVASC ≥ 2 em homens ou ≥ 3 em mulheres, recomenda-se a administração de Heparina ou NOACS o mais rápido possível antes da cardioversão, seguido de terapia de anticoagulação a longo prazo (Recomendação IIa – B).

• Para pacientes com FA ou flutter atrial com duração de 48 horas ou mais ou quando a duração da FA é desconhecida, recomenda-se a anticoagulação com Varfarina (mantendo INR 2,0 a 3,0) ou NOACS por pelo menos 3 semanas antes do procedimento e 4 semanas após a cardioversão, seja ela farmacológica ou elétrica. 

• Contudo após cardioversão para FA de qualquer duração, a decisão sobre a terapêutica de anticoagulação a longo prazo deve basear-se no perfil de risco tromboembólico e no risco de hemorragia.

Fibrilação Atrial Silenciosa

• Em pacientes com AVC criptogênico (ou seja, com causa desconhecida) nos quais a monitorização externa é inconclusiva, da mesma forma considerar o implante de um monitor cardíaco (looper implantável) para detectar FA silenciosa.

Fibrilação Atrial e Síndrome Coronariana Aguda

• Para pacientes com Síndrome coronariana Aguda (SCA) e FA e risco aumentado de tromboembolismo sistêmico, se CHADSVASC ≥ 2, recomenda-se anticoagulação, exceto se o risco de sangramento exceda o benefício esperado.

• Também considerar a opção por clopidogrel em preferência a prasugrel ao prescrever a terapia tripla  para pacientes com FA e CHADSVASC ≥ 2 ,que tenham sido submetidos a intervenção coronária percutânea com implante de stent.

• Em pacientes com FA e CHADSVASC ≥ 2, submetidos a intervenção coronária percutânea com implante de stent para síndrome coronariana aguda, considerar a opção por terapêutica dupla com clopidogrel ou ticagrelor e Varfarina (INR 2,0-3,0) ou doses baixas de Rivaroxabana (15 mg/dia) ou Dabigatrana 150 mg 2 x dia, para reduzir o risco de sangramento em comparação a terapia tripla

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Fibrilação Atrial em Portadores e Insuficiência Cardíaca

• A ablação por cateter da fibrilação atrial pode ser plausível em pacientes selecionados portadores de Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e FA sintomática para redução da taxa de mortalidade e tempo de hospitalização pela insuficiência cardíaca. Certamente os autores se basearam nos estudos CASTLE – AF e CABANA. (recomendação fraca – IIb – B).

Fibrilação atrial e Sexo feminino 

• No entanto, no sexo feminino sozinho não transmite risco aumentado de fenômenos tromboembólicos na ausência de outros fatores risco. Os autores esclarecem que o sexo feminino não deve influenciar a decisão de recomendar a anticoagulação oral. A menos que o paciente tenha outros fatores de risco consideráveis pelo escore CHADSVASC.

Fibrilação atrial e Perda de peso

• Também em pacientes com sobrepeso ou obesos e portadores de FA, a perda de peso combinada com a modificação do fator de risco reduz os episódios de FA, melhora o sucesso da ablação de FA e reduz a progressão da FA (recomendação I B).

REFERÊNCIAS:

1. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland Jr JC, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW, 2019 AHA/ACC/HRS. Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS. Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, Journal of the American College of Cardiology (2019), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.011.

• Mandrola, J.Ten Thoughts on the 2019 AF Treatment Guidelines.February 08,2019.Site: https://www.medscape.com/viewarticle/908845#vp_3

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Dra. Isabela Cabello Abouchedid

Médica graduada em Medicina pela Universidade do Vale do Sapucaí – Pouso Alegre- MG. Especialização em Cardiologia pelo Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (Equipe Instituto Paulista de Doenças Cardiovasculares). Especialização em Métodos gráficos pelo Instituto do Coração de São Paulo (Incor/HCFMUSP). Fellowship em Arritmia Clínica pelo Instituto do Coração de São Paulo (Incor/HCFMUSP). Aprimoramento em Reabilitação Cardíaca pelo Instituto do Coração de São Paulo (Incor/HCFMUSP). Título de Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Portadora do Certificado de Habilitação em Ergometria concedido pelo Departamento de Ergometria. Exercício e Reabilitação (DERC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).Especialização em Gestão em Saúde pela FIOCRUZ/Escola Nacional de Saúde Sérgio Arouca. Estágios em Arritmia Clínica na Cleveland Clinic e no Setor de Arritmia Cardíaca do Hospital de Lavagna sob supervisão do Dr. Michelino Brignole.