Resumo
O débito cardíaco é um parâmetro importante na avaliação do estado hemodinâmico dos pacientes, que pode ser medido usando uma série de métodos, com diversos graus de invasividade. Estes incluem o método invasivo (como cateter de artéria pulmonar, termodiluição transpulmonar), minimamente invasivo (análise do contorno da curva de pressão arterial, doppler transesofágico) e não invasivo (bioimpedância elétrica, ecocardiograma transtorácico, medida de CO2 expirado, técnicas de medição contínua de pressão arterial não invasiva).
Com os avanços da medicina, o papel dos métodos não invasivos como alternativa ao cateter de artéria pulmonar continua a crescer. A vantagem indiscutível dos métodos não invasivos é a segurança para os pacientes e sua ampla disponibilidade. Em contraste, os métodos invasivos são caracterizados por uma maior precisão de medição. Cabe ao médico escolher o método de monitoramento hemodinâmico mais adequado, conforme a situação clínica. O objetivo deste artigo é discutir técnicas não invasivas de medição do débito cardíaco e sua aplicação na prática clínica diária.
Introdução
A medida de débito cardíaco é um dos métodos mais comumente utilizados para monitorização hemodinâmica em unidades de terapia intensiva e unidades coronárias.
Débito cardíaco também é um parâmetro prognóstico importante em pacientes críticos. Embora os especialistas ainda considerem os métodos invasivos como “gold standard” (padrão ouro) para avaliação hemodinâmica, o papel dos métodos não invasivos cresce à medida que eles sejam seguros e ferramentas facilmente disponíveis para medição de débito cardíaco.
Métodos de medição de Débito Cardíaco
De acordo com o grau de invasividade, as técnicas podem ser divididas em:
| Invasivas | Cateterização de artéria pulmonar Termodiluição transpulmonar Diluição de Lítio |
| Minimamente Invasivas | Análise de pressão arterial de contorno de pulso baseada em cateter (usando um cateter introduzido em vaso periférico – artéria radial). Doppler Transesofágico |
| Não Invasivas | Bioimpedância elétrica torácica Ecocardiograma transtorácico Análise de contorno de onda de pulso – dispositivos de medida de pressão arterial não invasiva contínua (CNAP Monitor 500). Medida de CO2 expirado |
Métodos não invasivos
A principal vantagem das técnicas não invasivas é sua segurança. Comparada à clássica medida direta por meio de cateterização da artéria pulmonar, elas não estão associadas com complicações ameaçadoras à vida, tais como arritmias, lesão de artéria pulmonar ou adjacentes, infarto pulmonar, lesão de válvulas cardíacas ou efusão pericárdica.
Bioimpedância elétrica torácica
A bioimpedância é uma técnica baseada no pressuposto de que a impedância torácica está relacionada com a quantidade de fluido dentro do compartimento torácico.
A bioimpedância também depende da fase do ciclo cardíaco (diminui durante a sístole e aumenta durante a diástole).
Tecnicamente, o método envolve a utilização de 8 derivações no corpo do paciente. Quatro delas são os eletrodos de transmissão, que são fonte de uma frequência de intensidade alta, com baixa corrente e os outros quatro são os eletrodos receptores, que registram o sinal eletrocardiográfico e as mudanças de voltagem.
De acordo com as leis da física, mudanças em voltagem e impedância estão diretamente relacionadas entre si, essas medidas permitem a avaliação da bioimpedância torácica, e com o uso de algoritmos, não apenas parâmetros hemodinâmicos como débito cardíaco podem ser calculados, mas também em oxigenação tecidual e contratilidade cardíaca.
Destaca-se, contudo, que as medidas podem sofrer interferência de outros dispositivos com características eletromagnéticas. Assim, o uso não é recomendado em pacientes com cardiodesfibrilador implantado ou com implantes metálicos ou em gestantes.
Medida de CO2 expirado
Baseado no pressuposto de que todo o volume de oxigênio captado nos pulmões é transferido para o sangue, o débito cardíaco pode ser calculado como a razão entre o consumo de oxigênio e a diferença arteriovenosa de oxigênio.
Um dispositivo disponível comercialmente é o NICO (Noinvasive Cardiac Output) system. O monitor inclui um sensor de CO2 (luz infravermelha), um sensor de fluxo de ar e um oxímetro de pulso.
Entretanto, há limitações no uso dessa técnica para avaliação do débito cardíaco. Estudos mostram que o uso no NICO não é um método ótimo para pacientes que respiram espontaneamente. Foi demonstrado que nesse grupo de pacientes, a medida de débito cardíaco foi significativamente maior quando comparada a valores obtidos usando o método de termodiluição. A validade das medidas usando NICO em pacientes com lesão pulmonar também vem sendo questionada.
Análise de contorno de onda de pulso
O método envolve a colocação de um sensor (manguito digital) nos dedos indicador e médio para detectar o fluxo sanguíneo arterial. O manguito inclui um sensor e um diodo emissor de luz. A mudança na transmissão da luz através do dedo (correspondendo a uma mudança no volume sanguíneo do dedo) é detectada pelo sensor.
O monitor apresenta uma curva de pressão arterial dinâmica em tempo real, com alta resolução. A curva é analisada pelo sistema (levando em consideração variáveis como idade, peso e altura) e permite calcular o débito cardíaco usando um algoritmo dedicado.
Esses monitores também permitem cálculo de outros parâmetros hemodinâmicos derivados da curva de pressão arterial, tais como volume sistólico (VS), resistência vascular sistêmica (RVS), variação de pressão de pulso (PPV), variação de volume sistólico (VVS), índice de volume sistólico (IVS), índice cardíaco (IC) e índice de resistência vascular sistêmica (IRVS).
O uso desses métodos não é recomendado para pacientes com resistência periférica elevada, em hipotermia, com intenso edema periférico, especialmente envolvendo os dedos. Também não é recomendado para uso em crianças menores de 4 anos.
Análises comparando a medida de débito cardíaco usando o monitor CNAP versus termodiluição transpulmonar mostram concordância aceitável para a maioria das situações clínicas incluindo o uso com sucesso em pacientes críticos.
Ecocardiograma transtorácico
Medida de débito cardíaco pelo ecocardiograma requer imagens em duas incidências: a incidência apical de cinco câmaras e a projeção paraesternal de eixo longo.
A desvantagem desse método é a natureza subjetiva dessa avaliação, dependente da experiência do examinador. Em contraste, a principal vantagem é a ampla disponibilidade dos aparelhos de ecocardiograma, não apenas nas unidades de terapia intensiva, mas também nos departamentos de emergência e unidades de internação clínico-cirúrgicas.
Uso – quando e em quem?
De acordo com alguns autores, métodos não invasivos de medida de débito cardíaco devem ser considerados no período perioperatório de pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, levando em consideração fatores de risco relativos ao indivíduo e ao procedimento. Em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca aberta, recomenda-se o uso de métodos invasivos e minimamente invasivos.
Em contraste, parece que técnicas não invasivas são uma boa solução para pacientes submetidos a cirurgias de baixo e moderado riscos. Adicionalmente, essa abordagem parece ótima também para aqueles pacientes de difícil canulação arterial, teste de Allen positivo, e em pacientes submetidos a cirurgia vascular com disponibilidade limitada de canulação vascular. Métodos não invasivos também podem ser úteis em investigações cardiológicas e podem ser uma ótima solução durante um transporte, servindo como “ponte” para a monitorização do paciente entre o local de origem até uma unidade de terapia intensiva.
Sumário
Técnicas para medida não invasiva de débito cardíaco são de extrema importância na prática clínica atual e seu papel tem esperado incremento de utilização no futuro.
Diversos estudos demonstraram que com monitorização e otimização de débito cardíaco, o tempo de internação em unidades de terapia intensiva pode ser reduzido. Baseado na literatura disponível, parece que o débito cardíaco é um parâmetro que tem uma importância que agrega valor na avaliação do status cardiovascular.
Revisora: Daniella Vianna Correa Krokoscz. COREN-SP 99634. Enfermeira Gestora em Saúde. Especialista em UTI e Mestre pela EEUSP. Doutoranda pelo IEP-Hospital Sírio Libanês.
Referência: Título: Non-invasive methods of cardiac output measurement and their importance in everyday clinical practice: the current state of knowledge
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