O Conselho Executivo da Sociedade Alemã de Anestesiologia adotou recentemente uma nova diretriz que aborda a aplicação clínica intraoperatória do monitoramento hemodinâmico em pacientes cirúrgicos não cardíacos.1
Por que monitorização hemodinâmica contínua?
O objetivo desta diretriz especial foi identificar as questões que são importantes para a prática clínica diária e respondê-las com base nas evidências atuais. O manejo e o monitoramento hemodinâmico garantem o monitoramento perioperatório e a terapia da função cardiovascular e formam os pilares básicos do tratamento anestesiológico perioperatório para manter as funções dos órgãos. Além disso, devem ser evitadas complicações perioperatórias, cuja taxa ainda é muito elevada, quase 20% 1. O resultado é muitas vezes a morbilidade a longo prazo com influência na mortalidade e na qualidade de vida.
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A medição contínua da pressão arterial permite a detecção e, portanto, a terapia imediata de hipotensão ou hipertensão de ocorrência rápida. A medição contínua da pressão arterial pode, portanto, ajudar a reduzir a ocorrência de flutuações da pressão arterial e hipotensão intraoperatória.
A avaliação da responsividade ao volume é um componente importante na terapia com volume. A capacidade de resposta do volume significa que o volume sistólico/débito cardíaco pode ser aumentado por um bolus de fluido. Os procedimentos de teste são utilizados para avaliar a responsividade do volume após considerar a situação clínica e levar em consideração as limitações inerentes ao procedimento. Basicamente, é importante evitar tanto a deficiência quanto a sobrecarga de volume.
Recomendações do grupo de especialistas em diretrizes para monitoramento hemodinâmico contínuo
Contudo, os componentes individuais do monitoramento hemodinâmico podem representar apenas aspectos parciais da avaliação global da situação clínica do paciente. Os métodos de monitoramento são, portanto, diferenciados dependendo da condição do paciente no contexto de sua anamnese e exames preliminares. O espectro vai desde a monitorização básica não invasiva, que pode ser utilizada em todos os pacientes, até o uso do cateter de artéria pulmonar em pacientes altamente selecionados. Segundo o grupo de diretrizes, a comunicação interdisciplinar também é essencial aqui.
No que diz respeito à monitorização intraoperatória dos valores hemodinâmicos, em particular da pressão arterial, acidente vascular cerebral e débito cardíaco, bem como dos parâmetros fluidos dinâmicos, a nova diretriz contém as seguintes recomendações:
- A monitorização contínua da pressão arterial deve ser realizada em todos os pacientes de alto risco que apresentam risco de complicações como hipo ou hipertensão.
- As medições contínuas podem ser medidas de forma invasiva ou não invasiva (por exemplo, através de um sensor de dedo), dependendo da condição clínica e do histórico do paciente.
- Em pacientes apropriados, por ex. risco baixo ou intermediário, o monitoramento contínuo não invasivo da pressão arterial pode ser considerado.
- A medição contínua dos valores hemodinâmicos deve, em princípio, ser o método preferido em relação à medição intermitente.
- O monitoramento do volume sistólico e do débito cardíaco pode ser usado em pacientes de alto risco ou durante cirurgias de alto risco.
- Parâmetros dinâmicos de pré-carga (por exemplo, variação da pressão de pulso PPV ou variação do volume sistólico SVV) devem ser usados para avaliar a responsividade do volume em pacientes com ventilação controlada.
- Se possível, os sinais brutos da medição devem ser exibidos além dos valores numéricos da medição hemodinâmica, a fim de detectar artefatos e obter informações diagnósticas adicionais.
- Reduzir ou evitar a monitorização hemodinâmica invasiva deve ser o objetivo para melhorar a relação risco-benefício.
As vantagens das tecnologias não invasivas
As opções técnicas de monitorização cardiovascular evoluíram significativamente nos últimos anos. Existem no mercado métodos de medição menos invasivos e não invasivos, o que pode contribuir para melhores resultados do tratamento a longo prazo, pois reduz significativamente riscos e complicações.
As conclusões de novos estudos realizados pela equipe de autores de Hamburgo também se enquadram nesta linha. Sensores de dedo não invasivos permitem o monitoramento contínuo da pressão arterial sem a necessidade de inserir um cateter arterial. A monitorização contínua durante a indução anestésica e durante a cirurgia reduz a hipotensão em comparação com o método de medição intermitente da pressão arterial.
Estudos recentes favorecem o monitoramento hemodinâmico contínuo não invasivo
O monitoramento contínuo da pressão arterial usando um FINGER CUFF durante procedimentos não cardíacos ajuda a reduzir efetivamente a hipotensão nos primeiros 15 minutos após o início da anestesia e, assim, prevenir quedas mais graves da pressão arterial.4 Novamente, a recomendação dos especialistas é a seguinte: “Os médicos podem razoavelmente considerar o monitoramento contínuo com o FINGER CUFF em pacientes que, de outra forma, seriam monitorados com monitoramento oscilométrico intermitente.”4
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Além do risco reduzido devido ao melhor reconhecimento de episódios hipotônicos, a concordância entre a medição da pressão arterial digital e a medição intra-arterial é muito melhor do que entre a medição oscilométrica da pressão arterial e a medição do cateter intra-arterial.
“O monitoramento contínuo da pressão arterial é um conceito novo e intrigante que tem o potencial de revolucionar o atendimento ao paciente.”3
O estudo de Gore et al. vai um passo além e aborda a questão de saber se as tecnologias não invasivas para medição contínua da pressão arterial têm o potencial de substituir as medições invasivas. As conclusões mostram que, embora certamente não eliminemos a medição arterial para pacientes gravemente enfermos, vemos campos promissores de aplicação para monitores de pressão arterial não invasivos.
“No futuro, os monitores contínuos não invasivos de pressão arterial provavelmente substituirão os monitores intermitentes de pressão arterial na sala de cirurgia e no período pós-operatório.”4
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Referências:
1 Saugel B, et al. S1-Leitlinie Intraoperative klinische Anwendung von hamodynamischem Monitoring bei nicht-kardiochirurgischen Patient:innen, available here
2 Bergholz, A., Greiwe, G., Kouz, K. & Saugel, B. Continuous Blood Pressure Monitoring in Patients Having Surgery: A Narrative Review. Medicina (Kaunas). 59, 1–10 (2023). View abstract
3 Kouz, K. et al. Continuous finger-cuff versus intermittent oscillometric arterial pressure monitoring and hypotension during induction of anesthesia and non-cardiac surgery: The DETECT randomized trial. Anesthesiology (2023). doi:10.1097/ALN.0000000000004629. View abstract
4 Gore P, Liu H, Bohringer C (February 22, 2024) Can Currently Available Non-invasive Continuous Blood Pressure Monitors Replace Invasive Measurement With an Arterial Catheter? . Cureus 16(2): e54707. DOI 10.7759/cureus.54707. View abstract